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《一步不停歇 半步不退讓》| 遼寧省北鎮(zhèn)市醫(yī)保基金管理領(lǐng)域腐敗案

　　“圍獵”不僅是政治生態(tài)污染源，還直接侵害人民群眾切身利益。在醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，這一點表現(xiàn)得非常典型。一些不法醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人有組織、有策劃地“圍獵”醫(yī)保管理部門領(lǐng)導(dǎo)干部、公職人員，嚴(yán)重破壞了醫(yī)保領(lǐng)域政治生態(tài)，導(dǎo)致醫(yī)保基金被不法商人騙取，直接侵害廣大人民群眾的健康權(quán)益。

　　中央紀(jì)委國家監(jiān)委持續(xù)深化群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治，把醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}整治作為新增全國性整治項目，嚴(yán)肅查處黨員干部、公職人員貪污挪用醫(yī)保基金，內(nèi)外勾結(jié)、欺詐騙保等問題，督促職能部門壓實責(zé)任，緊盯薄弱環(huán)節(jié)、聚焦突出問題、強(qiáng)化整治攻堅，堅決守護(hù)好老百姓的看病錢、救命錢。遼寧省就查處了這樣一起典型案例。

　　遼寧省錦州市醫(yī)療保障服務(wù)中心北鎮(zhèn)分中心原主任 李穎：民營醫(yī)院就都想跟我搞好關(guān)系，那只是客觀。主觀還是咱自己，犯罪了就是犯罪了，到啥時候我得認(rèn)罪。

　　李穎，遼寧省錦州市醫(yī)保中心北鎮(zhèn)分中心原主任。北鎮(zhèn)分中心先后9名公職人員被立案審查調(diào)查，可以說是在“圍獵”之下集體淪陷。最初的問題線索，來自群眾舉報有公職人員和當(dāng)?shù)匾患颐駹I醫(yī)院心曙光醫(yī)院內(nèi)外勾結(jié)、騙取醫(yī)?；?。紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)由此展開調(diào)查，在對心曙光醫(yī)院賬目的排查中，一個細(xì)節(jié)引起了專案組的注意。

　　遼寧省北鎮(zhèn)市紀(jì)委監(jiān)委工作人員 鄭晨：我們發(fā)現(xiàn)有陰陽賬的問題，它在自己的暗賬里有一些敏感的詞條。醫(yī)保支出這種字眼和每個月的醫(yī)?；乜?，可以呈現(xiàn)2%到5%左右的固定比例。所以我們就基本能判定這個錢的支出是有固定目的的。

　　順著賬本里的線索步步追蹤，專案組發(fā)現(xiàn)這些名為“醫(yī)保支出”的錢款不僅比例固定，流向也固定，實際就是用來“圍獵”公職人員的?？?。李穎作為北鎮(zhèn)醫(yī)保分中心“一把手”，就是重點“圍獵”對象。2020年4月，李穎剛調(diào)到北鎮(zhèn)，心曙光醫(yī)院負(fù)責(zé)人徐紅梅就向他圍攏過來。

　　李穎：到任能有個20天左右，她是先請我吃的飯，完了過兩天她就上我辦公室來，給我錢，我還是沒過了金錢這個關(guān)，錯就錯在這了。

　　徐紅梅“圍獵”的不僅是李穎一個人，醫(yī)保分中心涉及醫(yī)保結(jié)算的各個崗位，從不同層級領(lǐng)導(dǎo)干部到窗口基層工作人員，她都周到地打點到位，不同的職務(wù)對應(yīng)不同的價碼。

　　北鎮(zhèn)市心曙光醫(yī)院原負(fù)責(zé)人 徐紅梅：他們形成規(guī)律，就是給小錢。各個窗口給點，打點的這個事。

　　醫(yī)保分中心擔(dān)負(fù)著醫(yī)保結(jié)算的監(jiān)管和報銷審批職能。按規(guī)定流程，被列入醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的民營醫(yī)院，每月要將相關(guān)病歷上報給醫(yī)保結(jié)算部門，經(jīng)審批通過后，才能拿到報銷回款。

　　本來應(yīng)該光明正大走程序，為什么要金錢開道，打通鏈條上的全部環(huán)節(jié)，答案可想而知，那就是心曙光醫(yī)院的病歷里藏著見不得光的貓膩。這家民營醫(yī)院成立于2012年，然而經(jīng)營過程中，徐紅梅卻逐漸動了歪腦筋，覺得騙取醫(yī)?；鹗歉斓纳斨?。從2014年開始，她設(shè)計了一整套騙保方案，給所有醫(yī)護(hù)人員都布置了拉人頭的任務(wù)，讓他們四處招攬患者。

　　徐紅梅：我說那就動員一下大家，能住院的就讓他住院，門診能打針的盡量讓他上醫(yī)院住院去。

　　心曙光醫(yī)院大多打著免費體檢、免費就餐、免交住院押金等看似公益的幌子，重點到農(nóng)村、養(yǎng)老院等地招攬患者。這些被他們瞄準(zhǔn)的患者人群大多在不知情的情況下被利用。具體手段有好幾種，其中騙取利益最多的一種叫“空掛床”，也就是利用患者的身份信息和就診記錄，虛構(gòu)出包括診療甚至手術(shù)的全套病歷。手術(shù)沒真做，耗材也沒真用，但手術(shù)費、耗材費就憑空出現(xiàn)在了醫(yī)保報銷清單上。

　　遼寧省北鎮(zhèn)市紀(jì)委監(jiān)委工作人員 鄭晨：它的造假手段并不高明，呈現(xiàn)出來的病歷有好多都是可復(fù)制統(tǒng)一的東西。比如說在2020年，我們發(fā)現(xiàn)心曙光醫(yī)院出現(xiàn)900多例白內(nèi)障手術(shù)。按照這種比例存在，和我們地區(qū)的現(xiàn)實情況是嚴(yán)重不符的，職能部門在日常監(jiān)管當(dāng)中是缺位的。

　　紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)在對病歷進(jìn)行排查時，發(fā)現(xiàn)了許多明顯不合理的問題。而在當(dāng)?shù)?，一些民營醫(yī)院到處拉人頭的異常現(xiàn)象，其實連很多老百姓都有所耳聞。

　　北鎮(zhèn)群眾：把大伙弄出去了，搞體檢，完了要你的個人信息。

　　北鎮(zhèn)群眾：一般他不盯城里，都下屯拉去。

　　病人是找的，病歷是編的，手術(shù)是假的。整場騙局里，只有落到醫(yī)院賬戶的醫(yī)保資金是真的。這種很容易識破的騙保手段能在當(dāng)?shù)貢承袩o阻，正是由于一些本應(yīng)擔(dān)負(fù)起把關(guān)職責(zé)的公職人員被金錢拿下。

　　北鎮(zhèn)市心曙光醫(yī)院財務(wù)科原工作人員 劉偉：給醫(yī)保管理部門這個錢有什么好處，第一個是回款及時，第二個是給騙保行為進(jìn)行掩蓋，出了事的話，他們醫(yī)保部門也會大事化小、小事化了。

　　為了順利通過報銷審批，徐紅梅對李穎從開始送紅包，到后來升級為固定提成協(xié)議，將其徹底綁在了一根繩上。每當(dāng)醫(yī)保中心給心曙光醫(yī)院撥付資金，徐紅梅就從中取出一定比例，回饋給李穎和其他相關(guān)公職人員。

　　徐紅梅：我就跟李穎談了這個條件，我就說如果幫我們解決完的話我們不會虧待你，他答應(yīng)這之后我們就按照1%提成。后來得了加碼吧，又給他提到2%。

　　北鎮(zhèn)醫(yī)保分中心上下各環(huán)節(jié)被金錢買通，使得心曙光醫(yī)院的騙保行為一路綠燈。嘗到甜頭的徐紅梅，索性把醫(yī)院的經(jīng)營策略整體扭轉(zhuǎn)，看病治病成了次要的，騙保成了真正的主營業(yè)務(wù)。

　　遼寧省北鎮(zhèn)市紀(jì)委監(jiān)委工作人員 鄭晨：整個醫(yī)院的職能就沒了。徐紅梅經(jīng)常把醫(yī)院的這些骨干人員召在一起，去想怎么騙保，去研究對策，每年會制定給予介紹人員的好處的比例是多少，他們把大部分精力都放在騙保上了。

　　民營醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分。將民營醫(yī)院納入醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，目的是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，更好地滿足群眾多樣化的健康服務(wù)需求。而一旦醫(yī)保部門公職人員摻雜個人私利，甘于被“圍獵”，棄守監(jiān)管職責(zé)，好政策也就被念成了歪經(jīng)，帶來的危害是多方面的。

　　鄭晨：長此以往，像這種跑冒滴漏，最直觀的影響還是醫(yī)保基金流失，沒有用到正確的地方。老百姓的救命錢是被他們采用這種方式變成了個人的利益了。

　　一旦公平公正被破壞，劣幣驅(qū)逐良幣，會影響到整個醫(yī)療體系的規(guī)范健康發(fā)展。而專案組還發(fā)現(xiàn)，在心曙光醫(yī)院騙保的幾種手段中，有一種尤為惡劣，那就是篡改部分患者的檢查檢驗數(shù)據(jù)，引導(dǎo)過度用藥、過度醫(yī)療，直接損害人民群眾的健康權(quán)益。

　　遼寧省北鎮(zhèn)市紀(jì)委常委 任曉爽：騙保行為如果存在，可能會使每一個參保人都會存在被過度醫(yī)療這種可能。所以說這也是我們查辦這個案件的意義，因為這些和人民群眾息息相關(guān)。

　　經(jīng)查，李穎除了收受心曙光醫(yī)院賄賂，也收受了其他民營醫(yī)院賄賂，還利用職權(quán)為數(shù)十家藥店申報成為醫(yī)保定點零售藥店提供便利，并從中收取好處。個人貪圖小利，造成的公共利益損失卻是巨大的。

　　遼寧省北鎮(zhèn)市紀(jì)委監(jiān)委工作人員 鄭晨：根據(jù)我們審查調(diào)查，李穎一共收受他人錢款是68.5萬元，但是他造成的醫(yī)保損失數(shù)額是很大的。

　　2024年12月，李穎被判處有期徒刑三年；徐紅梅因涉嫌行賄罪被移送檢察機(jī)關(guān)審查起訴，其余涉案的公職人員均被依紀(jì)依法嚴(yán)肅處理。

　　遼寧省錦州市醫(yī)療保障服務(wù)中心北鎮(zhèn)分中心原主任 李穎：不法私營老板無利不起早，包括我認(rèn)識這些人，真是那樣。拿我就引以為戒吧，沒犯錯誤的千萬別在金錢上犯錯誤，不能走犯罪道路。走正道，多有多花，少有少花，我現(xiàn)在深有感觸。

　　北鎮(zhèn)市紀(jì)委監(jiān)委深刻剖析李穎案件教訓(xùn)，向衛(wèi)健局、醫(yī)保分中心等主責(zé)部門下發(fā)紀(jì)檢監(jiān)察建議，壓實職能部門責(zé)任，督促加強(qiáng)監(jiān)管，健全13項制度機(jī)制，嚴(yán)防領(lǐng)導(dǎo)干部和不法商人沆瀣一氣，堅決維護(hù)醫(yī)保基金安全。

　　遼寧省北鎮(zhèn)市紀(jì)委常委 任曉爽：我們推動衛(wèi)健部門的工作人員有效地整合公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員力量，到基層去，到需要的地方去，為那些集中供養(yǎng)的特殊人群免費進(jìn)行體檢，這也從根本上杜絕了利用特殊群體信息進(jìn)行騙保的情況。

　　錦州市醫(yī)保工作會紀(jì)實：剛才指出這6個方面的問題，里面涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)你們要高度重視……

　　2025年9月錦州市召開的一場醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布會，通過大數(shù)據(jù)核查溯源，對全市范圍內(nèi)住院病例比重、醫(yī)保費用比例、重復(fù)住院率等風(fēng)險指標(biāo)進(jìn)行重點監(jiān)測，及時反饋問題并限令整改。像這樣主動亮家底、曬問題、敲警鐘的會議已經(jīng)常態(tài)化。以案促改促治的多方舉措，帶來的是實實在在的變化，提升的是群眾的幸福感、獲得感和安全感。

　　北鎮(zhèn)群眾：醫(yī)保是咱救命錢，給咱的救命錢看好了，讓咱百姓心里頭沒有啥擔(dān)憂。